原標(biāo)題：醫(yī)保目錄調(diào)整為患者減負(fù)300億，藥企哭了？北大李玲：政府不會(huì)“殺雞取卵”

李玲表示，無(wú)法把天價(jià)藥納入，是因?yàn)檎纫疹櫟酱蟛糠秩说睦妫€要保持醫(yī)保基金的平衡性。

“我們的目標(biāo)是一致的，而且我們也不希望套路……”

“真的很難，剛才我覺(jué)得我眼淚都快掉下來(lái)了。”

一場(chǎng)“靈魂砍價(jià)”連上三次熱搜，引發(fā)網(wǎng)友熱議。

70萬(wàn)元/針價(jià)格而被熱議的“天價(jià)藥”，罕見(jiàn)病脊髓性肌萎縮癥（SMA）用藥諾西那生鈉注射液以低于3.3萬(wàn)元/針（具體價(jià)格受保密協(xié)議保護(hù)未公布）的價(jià)格談判成功，降幅超過(guò)90%。

沖上熱搜的視頻就再現(xiàn)了這場(chǎng)談判。在這場(chǎng)談判中，雙方用了一個(gè)半小時(shí)，企業(yè)談判代表進(jìn)行了8次商量。其間，企業(yè)談判代表表示“快掉眼淚了”，醫(yī)保方談判代表說(shuō)，每一個(gè)小群體都不應(yīng)該被放棄。

12月3日，2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果公布，共計(jì)74種藥品新增進(jìn)入目錄，11種藥品被調(diào)出目錄。醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的范圍包括近5年新上市或說(shuō)明書修改的藥品，國(guó)家基本藥物以及新冠肺炎治療用藥。新納入藥品精準(zhǔn)補(bǔ)齊腫瘤、慢性病、抗感染、罕見(jiàn)病、婦女兒童等用藥需求，共涉及21個(gè)臨床組別，患者受益面愈發(fā)廣泛。

眾所周知，這是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)已連續(xù)4年開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，在前三年減負(fù)1700億元的基礎(chǔ)上，今年的醫(yī)保談判預(yù)計(jì)在2022年可再為患者減負(fù)超過(guò)300億元，四年累計(jì)減負(fù)將達(dá)到2000億元。

對(duì)于這次醫(yī)保目錄的調(diào)整，國(guó)內(nèi)醫(yī)改領(lǐng)域權(quán)威專家、北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北大健康發(fā)展研究中心主任李玲12月3日在接受時(shí)代財(cái)經(jīng)專訪時(shí)表示了極大的贊許。

在李玲看來(lái)，醫(yī)保局工作取得極大成效，正是得益于醫(yī)保局集中了定價(jià)、采購(gòu)、支付等功能于一體，其成立是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中最為重大的一項(xiàng)改革。李玲還希望，未來(lái)國(guó)家的藥品集采工作能夠提速，目標(biāo)是所有醫(yī)保目錄里的藥都是集采的。

李玲對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，她曾觀察到一個(gè)“怪現(xiàn)象”——集采使得支架價(jià)格大幅下行，但集采支架的用量卻下降了，取而代之的是費(fèi)用更高的可降解支架或球囊。

如何保障集采用藥以及醫(yī)保目錄能夠惠及民眾，成為了新問(wèn)題。

李玲指出，醫(yī)院就像是藥品的“最后一公里”，要保障醫(yī)保目錄和集采落到實(shí)處，醫(yī)改還應(yīng)著力改變醫(yī)院現(xiàn)行的投入機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和分配制度，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院為了創(chuàng)收所滋生的過(guò)度醫(yī)療。

李玲大力推崇疫情期間對(duì)新冠患者施行的“免費(fèi)醫(yī)療”以及福建省的“三明模式”。

李玲稱，疫情襲來(lái)，國(guó)家第一時(shí)間出臺(tái)政策，醫(yī)保和財(cái)政兜底之下直接撥款給醫(yī)院和醫(yī)生，同時(shí)核酸檢測(cè)、醫(yī)藥、器械耗材等實(shí)現(xiàn)自主生產(chǎn)、成本可控，從根本上解決了“看病貴”的難題，醫(yī)患關(guān)系空前和諧。

李玲指出，疫情的“免費(fèi)醫(yī)療”模式就是“三明模式”——政府全面統(tǒng)管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥，承擔(dān)醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)生的工資，而不單單僅靠衛(wèi)健委推動(dòng)。她認(rèn)為，只有醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者真正聯(lián)動(dòng)，才能落實(shí)集采與醫(yī)保目錄，讓民眾獲得實(shí)實(shí)在在的福祉。

醫(yī)保目錄的調(diào)整得益于醫(yī)保局的成立

時(shí)代財(cái)經(jīng)：這次進(jìn)入醫(yī)保目錄罕見(jiàn)病藥、腫瘤藥的價(jià)格大幅下降，例如阿爾茨海默病新藥降幅超六成，價(jià)格從895元降到296元一盒，對(duì)于很多家庭來(lái)說(shuō)是福音。你如何總體評(píng)價(jià)這次藥品目錄的調(diào)整？

李玲：這次醫(yī)保目錄的調(diào)整非常好。

此次比較重大的調(diào)整是關(guān)于“一老一小”的，“老”的是把我國(guó)第一款治療阿爾茨海默癥的原創(chuàng)新藥納入，“小”就是把“70萬(wàn)一針”的治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）藥物諾西那生鈉注射液納入醫(yī)保，SMA是最常見(jiàn)的嬰幼兒致死性常染色體隱性遺傳病。

可以看出，醫(yī)保局確實(shí)是在一步一步回應(yīng)老百姓的需要，是國(guó)家以行政力量為老百姓謀福。

醫(yī)保局于2018年成立以來(lái)，迄今已經(jīng)多次調(diào)整醫(yī)保目錄和集采，范圍包括藥品和耗材等，其廣度和深度都在不斷的提升，而且將越來(lái)越多的救命藥納入到醫(yī)保范圍。

醫(yī)保目錄取得這些成績(jī)，主要得益于醫(yī)保局集中了定價(jià)、采購(gòu)、支付等功能于一體，醫(yī)保局的成立是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中最為重大的一項(xiàng)改革，是管理體制上的改革。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：此次備受關(guān)注的兩個(gè)“天價(jià)藥”，分別為曾經(jīng)“70萬(wàn)元一針”的諾西那生鈉注射劑，以及120萬(wàn)元一針的CAR-T抗癌藥，前者通過(guò)大幅降價(jià)進(jìn)入了醫(yī)保，后者則沒(méi)有走到談判那一步。不少民眾對(duì)120萬(wàn)神藥無(wú)法入錄感到遺憾。

李玲：天價(jià)藥在各個(gè)國(guó)家都不會(huì)全列入醫(yī)保，確實(shí)是貴得離譜，除非120萬(wàn)一針的藥能大幅降價(jià)。

我相信國(guó)家也是有跟相關(guān)藥企談了，但就是降不下來(lái)，畢竟這個(gè)藥是獨(dú)家壟斷、剛剛進(jìn)入市場(chǎng)的新藥。

我們要看到，國(guó)家這些年進(jìn)步已經(jīng)非常大，像腫瘤靶向治療這類藥品，其他很多國(guó)家沒(méi)有列在醫(yī)保目錄上，甚至連商業(yè)保險(xiǎn)都不能報(bào)銷，但我們國(guó)家都納入進(jìn)去了。無(wú)法把天價(jià)藥納入，是因?yàn)檎纫疹櫟酱蟛糠秩说睦妫€要保持醫(yī)保基金的平衡性。

集采是多贏的，不會(huì)殺雞取卵

時(shí)代財(cái)經(jīng)：你提到醫(yī)保基金，由于疫情等原因，近期醫(yī)保基金壓力很大，如何去保障其財(cái)力能照顧大部分人的利益？

李玲：這是個(gè)好問(wèn)題，過(guò)去醫(yī)保基金可以通過(guò)增加籌資，擴(kuò)大資金池，但像現(xiàn)在疫情與經(jīng)濟(jì)的大背景下，職工醫(yī)保基金增加是非常困難的。因此，醫(yī)保局通過(guò)集采談判，使得藥物普遍降價(jià)50%以上，這意味著原本需要花2元的，現(xiàn)在1元就可以買到了，這樣可以將現(xiàn)有的醫(yī)保基金用好。

除此之外，醫(yī)改還應(yīng)著力改變醫(yī)院現(xiàn)行的投入機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和分配制度，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院為了創(chuàng)收所滋生的過(guò)度醫(yī)療。

通過(guò)多管齊下，醫(yī)保基金才可持續(xù)。

再加上，居民醫(yī)保基金的盤子每年在增加。中國(guó)醫(yī)保最大的占比是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，居民醫(yī)保加起來(lái)超過(guò)10.5億人，職工醫(yī)保參保人數(shù)有3億多人。職工醫(yī)保在疫情期間的繳納減半或延期，這部分是在下降的，但并沒(méi)有影響居民醫(yī)保。

國(guó)家一直在居民醫(yī)保方面增加投入，比如今年人均580元，明年估計(jì)人均還會(huì)增加到610元，盤子大了，醫(yī)保基金應(yīng)該是沒(méi)問(wèn)題的。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：你剛剛提到藥品價(jià)格從2元壓到1元，是否對(duì)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)甚至后續(xù)的研發(fā)會(huì)產(chǎn)生很大的影響？

李玲：不會(huì)的，因?yàn)閲?guó)家在定價(jià)時(shí)，會(huì)考慮到企業(yè)成本與后續(xù)研發(fā)，畢竟也不希望殺雞取卵，如果為了壓價(jià)把“雞”都?xì)⒌袅耍院笠簿蜎](méi)有“蛋”了。

以我國(guó)的市場(chǎng)容量，藥品的銷量只要擴(kuò)量，保障相關(guān)藥企能獲得最大份額，藥企的利潤(rùn)就有很大的保障。再加上政府集采大大降低了藥企的營(yíng)銷成本，藥企可能短期內(nèi)會(huì)陣痛，例如半年內(nèi)利潤(rùn)可能會(huì)賬面上還沒(méi)體現(xiàn)出來(lái)，但長(zhǎng)時(shí)間會(huì)有不錯(cuò)的收益。

值得一提到是，國(guó)家現(xiàn)在的集采定價(jià)機(jī)制，是有參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的。國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)表明，集采是多贏的，像GSK（葛蘭素史克）是英國(guó)最大的醫(yī)藥公司，英國(guó)一直都是集采的。

集采的多贏就體現(xiàn)在政府能夠保持醫(yī)保基金的平衡，給老百姓帶來(lái)更多的福利，同時(shí)保障企業(yè)的合理利潤(rùn)，只有企業(yè)有利潤(rùn)，才能研發(fā)更多老百姓需要的藥。

醫(yī)改領(lǐng)域權(quán)威專家、北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北大健康發(fā)展研究中心主任李玲

集采雖好，但還沒(méi)解決藥的“最后一公里”

時(shí)代財(cái)經(jīng)：醫(yī)保目錄調(diào)整取得較大的成功，是否還有存在一些不足或可進(jìn)步的空間？

李玲：不足當(dāng)然還是有的。

這次是74種藥品新增進(jìn)入目錄，有很多是治療罕見(jiàn)病、癌癥的藥，但還存在很多治療重大疾病的藥還沒(méi)有完全納入醫(yī)保目錄。這是需要一個(gè)較長(zhǎng)過(guò)程，從最開(kāi)始推動(dòng)到現(xiàn)在已經(jīng)不斷地加大范圍。我相信一步一步來(lái)，穩(wěn)打穩(wěn)扎，更多救命藥能納入到醫(yī)保。

這個(gè)過(guò)程的推進(jìn)是兩個(gè)層面的，一個(gè)層面是以國(guó)家的力量，通過(guò)集采來(lái)壓低藥價(jià)；第二個(gè)是可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，為老百姓減負(fù)。

最新的調(diào)整后，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)為2860種，但進(jìn)入集采的畢竟還是少量，希望國(guó)家的集采能夠提速，未來(lái)目標(biāo)是所有醫(yī)保目錄里的藥都是集采。

事實(shí)上，國(guó)際上只有是需要政府買單的東西，都是政府來(lái)負(fù)責(zé)集采，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、法國(guó)、澳大利亞都是這么做。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：要是集采能覆蓋所有的醫(yī)保目錄，老百姓確實(shí)非常受惠，但現(xiàn)實(shí)中應(yīng)該很難做到吧？隨著集采的深入推進(jìn)，過(guò)去的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的風(fēng)氣得到極大的改善。但目前也涌現(xiàn)了一些新現(xiàn)象，有患者反映醫(yī)生開(kāi)的藥在醫(yī)院沒(méi)有存貨，只能到指定的醫(yī)院旁邊的藥房購(gòu)買。這是否上有政策、下有對(duì)策的表現(xiàn)？

李玲：藥品的復(fù)雜性就在于其可替代性，藥品一端連著生產(chǎn)，另一端連的是醫(yī)院，要讓藥品集采不斷推進(jìn)、落到實(shí)處，接下來(lái)需要把醫(yī)改推進(jìn)到醫(yī)院。

比如當(dāng)時(shí)集采的支架從1萬(wàn)多元降到700元，但普遍的現(xiàn)象就是醫(yī)院里集采的支架用量下降，更多使用費(fèi)用更高、可降解的支架或者用球囊。

過(guò)去的制度設(shè)計(jì)從利益上把醫(yī)生和患者對(duì)立起來(lái)。患者到醫(yī)院看病，醫(yī)保報(bào)銷一部分，自己要出一部分錢。醫(yī)院和醫(yī)生要靠收醫(yī)保和患者的錢，維持醫(yī)院的生存發(fā)展，給醫(yī)生發(fā)工資、獎(jiǎng)金。

現(xiàn)在藥品、耗材大幅度降價(jià)，再加上近期醫(yī)院由于疫情的緣故，服務(wù)量在下降，醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力是比較大，不得不繼續(xù)靠“創(chuàng)收”才能維持運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，有老百姓抱怨，集采雖好，但還沒(méi)解決藥的“最后一公里”。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：政府是否有措施保障醫(yī)院落實(shí)集采？

李玲：藥品從生產(chǎn)、流通、使用、報(bào)銷是成體系的。醫(yī)保為了鼓勵(lì)醫(yī)院去用集采的藥，比如說(shuō)原來(lái)這個(gè)藥是10元，現(xiàn)在砍價(jià)變成2元，那么醫(yī)保給醫(yī)院支付可能還會(huì)按10元或者8元。

各個(gè)地方政策不一樣，藥品集采使得藥品價(jià)格大幅度下降，但下降的空間，地方醫(yī)保會(huì)給醫(yī)院一些補(bǔ)貼的，以此保障集采的便宜藥能讓老百姓用得到。

這是政府通過(guò)一些轉(zhuǎn)移支付方式保障集采落實(shí)，但最好的解決方法還是醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生體系合作，就像疫情期間國(guó)家財(cái)政、醫(yī)保兜底了。

醫(yī)改的核心是政府改革

時(shí)代財(cái)經(jīng)：除了補(bǔ)貼醫(yī)院、鼓勵(lì)用藥，國(guó)家為了確保中選藥品進(jìn)了醫(yī)院就用得上、遏制醫(yī)生開(kāi)藥拿回扣，去年還曾出臺(tái)《醫(yī)藥代表備案制試行辦法》。到底如何能根本上保障集采的落實(shí)？

李玲：現(xiàn)在藥品是多軌運(yùn)行的機(jī)制。

從趨利性上講，醫(yī)院肯定走向利益更高，即便醫(yī)保局也是在加大監(jiān)管，核心還是沒(méi)有從根本上解決醫(yī)院的投入機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和分配制度。

如果我們的公立醫(yī)院沒(méi)有像“三明模式”一樣真正回歸公益性的話，始終會(huì)存在這種灰色地帶。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：今年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。接下來(lái)三明模式哪些方面可在全國(guó)進(jìn)一步推廣、推進(jìn)？

李玲：7月份國(guó)家出臺(tái)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，由衛(wèi)健委加速推進(jìn)三明模式。但三明模式的核心是政府改革，就像成立醫(yī)保局一樣，是一個(gè)行政體制的改革。

三明醫(yī)改的核心是政府全面地把醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥統(tǒng)管，把醫(yī)院搬到公益性的新軌道，把它的投入機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和分配機(jī)制理順。目前來(lái)看，衛(wèi)建委推動(dòng)不了政府改革。

反觀2020年疫情襲來(lái)，國(guó)家第一時(shí)間出臺(tái)政策，核酸檢測(cè)、醫(yī)藥、器械耗材等實(shí)現(xiàn)自主生產(chǎn)、成本可控，從根本上解決了“看病貴”的難題。由于對(duì)新冠肺炎患者施行“免費(fèi)醫(yī)療”、財(cái)政兜底，醫(yī)患關(guān)系空前和諧，醫(yī)患成為同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，齊心協(xié)力抗擊病毒。

抗疫期間的“免費(fèi)醫(yī)療”是一個(gè)非常好的社會(huì)實(shí)驗(yàn)，為深化醫(yī)改、國(guó)家治理體系和治理能力的提高，提供最豐富的社會(huì)實(shí)踐。

這次抗擊疫情的模式實(shí)際上就是“三明模式”。國(guó)家要參照福建“三明模式”實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的目標(biāo)，首先政府要建立公益性的醫(yī)療衛(wèi)生制度。政府要承擔(dān)醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)生的工資。醫(yī)療衛(wèi)生體制恢復(fù)公益性的核心制度是醫(yī)務(wù)人員薪酬制度。

現(xiàn)在公布的醫(yī)保目錄，我覺(jué)得全國(guó)人民都要給醫(yī)保局點(diǎn)贊，他們是真心實(shí)意為人民服務(wù)，效果非常好，是用國(guó)家的力量實(shí)實(shí)在在地提高老百姓用藥安全和質(zhì)量，但是僅僅是這樣還不夠，必須醫(yī)院配合。

但是單靠醫(yī)院、醫(yī)生是擺脫不了現(xiàn)有的體制、機(jī)制的，必須由政府來(lái)推動(dòng)體制機(jī)制改革，一切才能順利。這些關(guān)系理順了，才能落實(shí)集采與醫(yī)保目錄調(diào)整的紅利，因?yàn)檫@需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥真正的聯(lián)動(dòng)。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保 醫(yī)藥