通過醫改，讓醫院、患者和醫保實現多方共贏，安徽省天長市做到了這一點。

天長市組建了兩個縣域醫共體，實現縣域所有公立醫療機構和村衛生室全覆蓋。醫保基金承擔醫共體轄區居民縣域門診、住院、轉診和縣外住院等費用報銷，超支不補，結余留用，從而倒逼醫共體各醫療機構盡最大努力減少居民患病，控制不合理醫藥費用。

同時，加強基層醫療機構建設，幫助鎮村醫療機構提高服務能力;大力開展家庭醫生簽約服務，對簽約群眾提供定期隨訪、體檢、健康指導等個性化服務。

作為安徽省縣域醫共體第一批試點單位，天長市于2015年6月開展縣域醫共體試點工作，醫保基金按人頭預付，實行節余留用、超支分擔的機制，促使牽頭醫院從“要我控費”轉變到“我要控費”，自覺地從以治病為中心轉向以維護健康為中心。

醫院、患者和醫保能否實現多方共贏?談起天長醫改，天長市副市長周巧玲以鳳陽縣小崗村打了一個比方。“地還是那塊地，人還是那些人，但因為推行‘大包干’，一年后就實現糧食豐收。這就是改革釋放出的活力。”在她看來，天長醫改同樣如此，“政府并沒有投多少錢，主要是一種機制的創新，這也證明改革確實是有紅利的。”

不僅要有醫療服務

更要進行健康管理

“改革前，縣級醫院一床難求，鄉鎮衛生院門庭冷落，縣鄉醫療機構脫節，存在同質化的競爭。與此對應，醫保基金連年超支，難以為繼。”天長市醫保局副局長張磊說。在此情形下，2015年天長市以縣級公立醫院改革為契機，由人民醫院和中醫院2家縣級醫院牽頭，與16家鄉鎮醫療機構、152個村衛生室，按照自愿組合、雙向選擇原則，組建2個縣域醫共體，實現縣域所有公立醫療機構和村衛生室全覆蓋。

“服務共同體”是前提，“利益共同體”是根本。天長市年度城鄉居民醫保基金提取5%的風險金后，按醫共體轄區人口總額打包預付給牽頭醫院統籌管理。以去年為例，城鄉居民醫保籌資總額3.71億元，市人民醫院、中醫院根據其覆蓋人數分別獲得2.16億元、1.43億元，基金包干使用。醫保基金承擔醫共體轄區居民縣域門診、住院、轉診和縣外住院等費用報銷，超支不補，結余留用。

“在這種模式下，患者多花的每一分醫保基金都是醫院的，外轉病人多花錢醫院也要‘掏口袋’，倒逼醫共體各醫療機構盡最大努力減少居民患病，控制不合理醫藥費用，降低外轉患者比例。”天長市衛健委主任房日林說，患者在所屬醫共體之外醫療機構(包括縣域外)的就診費用由牽頭醫院與之結算，結余包干資金按6∶3∶1比例在縣、鎮、村三級醫療機構之間分配。

由牽頭醫院來控費，是否會由之前的過度醫療倒向醫療不足額供給呢?為此，天長市在縣鄉醫療機構同步開展按病種付費和臨床路徑管理，對396個病種制定付費上限，超過上限的醫保基金不支付，結余獎勵給醫院，引導醫院主動控費;對443個病種實行臨床路徑管理，明確治療流程，實行表單管理，防止醫院過度控制成本、治療“短斤少兩”。

“以前醫院只是收治病人，病人出院了就不再跟蹤病情，現在不僅要對錢負責，也要對人負責;不僅要進行醫療服務，更要進行健康管理，形成了健康管理聯調，真正讓牽頭醫院的角色轉變了。”天長市人民醫院副院長王浩說。

建設施建隊伍建機制

讓醫患自愿分級診療

“我們打造的縣域醫共體，不僅是服務共同體，更是利益共同體、技術共同體和責任共同體。”安徽省衛健委副主任、中醫藥管理局副局長董明培說，通過建設施、建隊伍、建機制，讓醫生和病人自愿接受分級診療。

如何提高醫生推進分級診療的積極性?天長市明確縣級醫院122種、鎮衛生院50種收治病種目錄，制定縣級醫院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單。“縣級醫院醫生治療鎮衛生院收治病種目錄內的病人，不計入月度績效考核工作量，引導縣級醫院醫生把常見病、多發病向基層下轉。”房日林說。同時，建立上下轉診綠色通道，患者在鎮村首診后確需上轉的，通過雙向轉診系統下單，到縣級醫院直接安排治療，免除掛號費。

要把病人留下，必須把基層醫療機構建強。在推進鄉鎮、村醫療衛生機構標準化建設的基礎上，天長市兩家牽頭醫院推動醫共體內結成縣級醫院+鎮衛生院+村衛生室的“1+1+1”師徒關系396組，幫助鎮村醫療機構提高服務能力。“市中醫院全方位無償幫扶，提升了鎮衛生院的服務能力。”新街鎮衛生院院長胡立兵說，現在衛生院“相當于是中醫院的一個科室”。通過牽頭醫院幫扶，2018年，天長市鄉鎮衛生院建立特色專科10個，基層醫療衛生機構門急診達78.1萬人次，較醫改前增長16.6%;住院11.7萬人次，較醫改前增長41.9%。

作為最基層醫療機構的村衛生室作用巨大，村醫成為“第一條防線”。天長市大力開展家庭醫生簽約服務，由1名牽頭醫院醫生+1名鎮衛生院醫生+2名村醫組成“1+1+2”團隊服務，對簽約群眾提供定期隨訪、體檢、健康指導等個性化服務。目前，天長市全市已簽約34.3萬人、總簽約率55.46%;高血壓、糖尿病等重點人群簽約13.1萬人、重點簽約率達93.1%。“隨著健康管理的推進，我們的收入也有所提高，去年領到了5000元的績效考核獎。”汊澗鎮郜山村衛生室村醫高迎同說。

目前，天長兩家縣級公立醫院被安徽省衛健委批準設置為三級醫院，縣域內就診率達90.84%。與醫改前相比，天長群眾就醫問診更加方便，醫保報銷水平持續提升，看病負擔不斷下降。“醫保基金從不夠用到夠用，再到現在有了結余用于醫保政策提標擴面。2018年，城鄉居民醫保合并后實際補償比達72.72%。”張磊說，第三方調查顯示，群眾就醫滿意度達97.6%，改革獲得感和幸福感顯著提升。

中醫西醫并重發展

推動中醫資源下沉

“相較于國內其他開展醫共體試點的省市在縣域只組建一家醫共體的模式，天長市縣域醫共體由市人民醫院和市中醫院分別牽頭組建，各轄7個鄉鎮，人口分別為32萬和23萬。”董明培介紹，天長市醫共體一個顯著的特點就是中西醫并重，多元并存，“老百姓多了一個健康的選擇，同時也為民營醫院留下了發展的空間。”

天長市素有“中醫之鄉”之稱。“天長市中醫院醫共體發揮中醫藥‘治未病’的特色和簡便驗廉的優勢，在醫共體內推動中醫藥資源下沉，初步實現了縣域中醫藥服務能力提升、醫療衛生機構提供中醫藥服務積極性提升，患者費用負擔下降、經縣中醫院住院外轉率下降的改革目標。”天長市中醫院院長顧維朝說。

中醫院能否牽頭醫共體建設?數據顯示，2018年天長市中醫院醫共體內社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室中醫藥服務比例分別達到44.51%、40.58%、36.05%、38.59%，明顯高于全省平均水平(20.1%)。“中醫院不僅在費用上有優勢，更重要的是有這個能力。”董明培說，安徽縣域醫共體3年多的實踐，實現了縣域醫共體全覆蓋，其中縣中醫院醫共體54個，覆蓋人口1908萬，初步完成了縣域衛生健康服務體系的整合和重構。

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