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智慧醫保:借助信息化力量實現醫保基金“智能監管”

醫保基金是人民群眾的“救命錢”。中國已經建立了世界最大的全民醫療保障網,截至2020年,參保人數達13.6億人,參保率穩定在95%以上。

然而,年來醫保基金浪費、欺詐騙保等問題時有發生,不僅嚴重損害國家利益,也使真正有需要的患者得不到應有的保障。對此,國家及各地醫保局從2019年開始,著手加快“智慧醫保”建設,借助信息化的力量實現醫保基金“智能監管”,以求實現醫保基金精細化管理,引導醫保基金規范使用,應對醫療費用過快增長的趨勢。

2020年10月,國家醫療保障局醫保信息臺項目主體建設完成。目前,各省積極推進醫保信息臺建設,預計2021年底在全國范圍內投入使用。

借助信息化手段對醫保基金進行精細化管理,對第三方臺的綜合實力有很高的要求。作為醫保信息化諸多參與者中的重要一員,安醫療健康管理股份有限公司已累計中標15個省醫保臺建設工程項目。其中,與山東省威海市共建的“醫保智能監管系統”項目在2020年8月份獲得了國家醫保局專家指導組的一致好評,中期評估成績優異。

臺已納入全市定點醫藥機構2000多家、醫保醫師1.7萬名、參保人員200多萬名,覆蓋率達到90%以上。系統在運用信息化手段智能監管的同時,還配備了信用評價機制,對信用AAA級人員購買藥品實行優惠購藥,而對于信用等級低的單位和個人,則抬高醫保經辦事項門檻。用“激勵+懲戒”雙管齊下,逐步形成“醫保+信用”的新型監管格局。

實踐證明,智能監控對打擊騙保有很大幫助,能實現醫療費用100%初審。隨著各地醫保信息化臺逐步落成,醫保智能監控水也將會進一步提高。

關鍵詞: 智慧醫保 醫保基金 智能監管

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