2023年6月17日，2023年第60屆歐洲腎臟協會大會（ERA）精彩不斷，在本次大會上，有兩項重要研究公布，其意義深遠，可能會對腎內科的臨床實踐和未來的臨床研究產生重大影響！這兩項研究分別為：“GFR slope as a surrogate endpoint for kidney failure in clinicaltrials: an updated Meta-analysis（腎小球濾過率[GFR]斜率作為臨床試驗中腎功能衰竭的替代終點:一項更新的Meta分析）”和“Exerciseduring hemodialysis in patients with chronic kidney failure（慢性腎衰竭患者血液透析期間的運動）”。

GFR斜率或為臨床硬終點

【資料圖】

研究背景

傳統評估慢性腎臟病（CKD）治療方案的工具為腎衰竭和血清肌酐翻倍，然而，一旦患者發生上述事件，則意味著患者進入了CKD晚期。對個體患者而言，發生終點事件后，其腎功能幾乎不可逆轉。此外，為了觀察上述事件，臨床研究需要較長的隨訪期。基于上述原因，目前一些注冊的臨床研究，使用GFR斜率作為評估藥物療效的替代終點。那么，這種替代終點是否能有效反映藥物治療的療效呢？

基于此，來自荷蘭格羅寧根大學的Hiddo Lambers Heerspink教授及其團隊開展了GFR斜率相關的Meta分析以期了解GFR斜率可否真正作為腎衰和血清肌酐翻倍的替代終點。

研究設計

這項Meta分析旨在評估GFR斜率與傳統臨床硬終點之間的關系，其中傳統臨床硬終點的定義為①腎衰+接受腎臟替代治療；②GFR持續＜15ml/min/1.73㎡；③肌酐翻倍。

研究數據來源于Medline、Embase和Cochrane，時間范圍為數據庫建庫至2020年12月發表的文獻。Meta分析的納入標準為：①成人隨機對照研究（FSGF FONT研究除外）；②隨訪時間＜12個月，首次隨訪則需要血清肌酐數據；③隨訪時間＞12個月，首次隨訪需要蛋白尿和GFR數據；④基線GFR＞15ml/min/1.73㎡。

由于部分藥物治療可能導致患者的GFR在急性期下降，但可以延緩慢性期GFR的下降。因此，研究采用了急性期、慢性期和總體GFR斜率（圖1）對藥物進行評估。具體定義為，急性期GFR斜率為第一次隨訪和第3個月隨訪時GFR之間的差異；慢性期GFR斜率的定義為第三個月GFR作為基線，與3年后的GFR之間的差異；總體GFR斜率為基線GFR與3年后GFR之間的差異。

圖1急性期、慢性期和總體GFR斜率之間的計算方法

值得注意的是，研究團隊根據臨床研究的干預類型和患者疾病將其分為以下四類：

①糖尿病（不限于CKD或糖尿病腎病）；

②腎小球疾病；

③其他原因引起/原因不明的CKD

④心血管疾病

研究結果

總計入組66項研究，其中其他原因引起/原因不明的CKD28項、糖尿病21項、腎小球疾病10項，以及心血管疾病7項。這些研究的詳細基線信息請見下表（表1）。

表1 研究的基線信息

備注：RASB為腎素- 血管 緊張素系統阻滯劑；SGLT-2i為鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；DPP-4i為二肽基肽酶4抑制劑；GLP-1Ra為胰高血糖素樣肽-1受體激動劑；MRA為鹽皮質激素受體拮抗劑；eGFR為估算腎小球濾過率，單位ml/min/1.73㎡；ACR為尿蛋白肌酐比，單位mg/mmol；疾病進展為eGFR的變化，單位為ml/min/1.73㎡/年。

經分析后發現3年的總體斜率與傳統臨床硬終點之間有非常強的相關性（R2=0.97[0.82~1.00]；Slope=-0.35[-0.42~-0.29]；圖2），而慢性期斜率呈現中度相關性（R2=0.55[0.25~0.77]；Slope= -0.33[-0.46~-0.20]；圖3）。

圖2 3年總體GFR斜率與傳統臨床硬終點之間的關系

圖3 慢性期GFR斜率與傳統臨床硬終點之間的關系

在亞組分析中，不論是其他原因引起/原因不明的CKD、糖尿病、腎小球疾病以及心血管疾病患者，他們的GFR總體斜率都與傳統臨床硬終點高度相關（圖4）。同時，患者的GFR和蛋白尿水平也與GFR總體斜率相關。

圖4 亞組分析結果

總的來說，該研究證實，慢性期和總體GFR斜率與傳統臨床硬終點密切相關，可以預測患者發生傳統臨床硬終點的風險，因此這可以認為是新一類的臨床硬終點。這一發現將改變臨床研究的設計方案，并且有助于政策的改變，如在藥物評審標準中加入慢性期和總體GFR斜率。最后，醫生可以根據患者的慢性期和總體GFR斜率，告知患者發生傳統臨床硬終點的風險。因此，Hiddo Lambers Heerspink教授認為，該研究結果可以改變臨床研究和臨床實踐。

血透期間運動有助于患者預后

研究背景

血液透析是終末期腎臟病（ESKD）患者的主要治療選擇之一。大部分血透患者會出現嚴重的身體不適以及虛弱。為了改善上述癥狀，透析期間運動似乎是一種有效方法。然而，樣本量小、隨訪時間較短，使得部分臨床醫生始終未接納血液透析間運動。來自德國科隆大學的Gero D Von Gersdorff教授及其團隊開展了DiaTT研究，以期分析透析間運動對血透患者的影響。

研究設計

這是一項多中心、整群隨機對照研究，也是一項真實世界研究，所有有能力接受血液透析期間運動的成人患者均可參加。具體納入標準為：①年齡≥18歲；②非臥床透析，且透析史＞4周；③沒有腎移植計劃；④沒有運動禁忌癥。

所有入組患者按照1:1的比例分為運動組和對照組（接受常規治療）。運動組接受的運動為8個主要肌肉群的阻抗訓練（30min）、床上自行車運動（30min）、每月增加5%的運動強度。每次訓練由一位教練監督和指導，保證運動質量（圖5）。

圖5 透析期間的鍛煉及主次要結果

研究的主要終點為患者的運動功能（STS60評分，即60s內患者能站立和坐下多少次），次要終點為運動能力，包括6min步行距離（6MWT）、起立行走計時測試（TUG）和握力測試（GST）、生活質量（SF-36）、生存時間、住院次數與天數、主要心血管不良事件（MACE）。這些項目分別在基線、3、6、9、12個月期間進行一次檢測與隨訪。

研究結果

總計入組并納入分析了917例患者，其中對照組471例患者，運動組446例患者。對照組和運動組的平均年齡、女性占比分別為66.5±14.0歲和65.3±14.7歲以及37.6%和40.4%。值得注意的是，在兩組中，86.0%和81.6%的患者，每日服用處方藥的種類≥7種。

兩組的基線STS60評分均為16.2，但在隨訪12個月后，運動組的STS60評分增加為19.2，對照組降低為14.7。校正年齡、性別等因素后，與對照組相比，運動組的STS60評分顯著增加，組間差異為3.85（95% CI，2.22~5.48；P＜0.0001；圖6）。此外，6MWT和TUG評分都有所改善。

圖6 主要研究終點

在生活質量方面，SF-36中的運動能力評分在兩組間有顯著差異。運動組的運動能力評分顯著增加，而對照組則降低了1.86（95% CI，-3.72~0.00）；而且運動組的活力也有所改善（-6.01；95% CI，-9.39~-2.63）。

在安全性方面，兩組之間的住院次數（P=0.024）和天數（P = 0.036）均有顯著差異（P＜0.05）。此外，透析間低血壓、肌肉痙攣和針頭/導管恐懼的發生風險無顯著差異。

總的來說，該研究證實，在真實世界的透析環境中，對有多種基礎疾病或合并癥的腎衰患者而言，經過12個月的透析期間運動，可以改善身體功能和住院次數和中位天數，并且安全性較高。

參考文獻：

1. HiddoLambers Heerspink. GFR slope as a surrogate endpoint for kidney failure inclinical trials: an updated Meta-analysis. ERA 23. Jun 17,2023.

2. Gerovon Gersdorff. Exercise during Hemodialysis in Patients with Chronic KidneyFailure. ERA 23. Jun 17,2023.

3. KirstenAnding-Rost，Gero von Gersdorff，Pia von Korn，et al. Exercise duringHemodialysis in Patients with Chronic Kidney Failure. NEJM Evidence. Jun 17，2023.

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