近日，有媒體曝光遼寧省沈陽(yáng)市兩家醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案件，引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。記者日前從國(guó)家醫(yī)保局召開的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)布會(huì)上獲悉，國(guó)家醫(yī)保局決定在全國(guó)范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，對(duì)欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，確保醫(yī)療基金總體安全。

“掛空床”騙保頻發(fā)暴露監(jiān)管短板

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)一項(xiàng)重要的民生工程。為讓老百姓看得起病、住得起院，我國(guó)每年投入大量財(cái)政資金，僅2017年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算就超1.4萬(wàn)億元。然而少數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，卻打起了套取醫(yī)保資金的歪主意。

此次曝光的“沈陽(yáng)騙保”案中，涉案的兩家民營(yíng)醫(yī)院去年開通醫(yī)保后，以給中間人提成的方式招募假患者，或由醫(yī)院職工直接招募假患者，為假患者偽造病志，進(jìn)行虛假治療，騙取國(guó)家醫(yī)保基金。假患者事后可獲得300元現(xiàn)金，有的還能免費(fèi)就餐，領(lǐng)取米、面、油等物品。截至11月19日18時(shí)，有關(guān)部門已對(duì)涉案人員依法刑事拘留37人，監(jiān)視居住1人，取保候?qū)?人，移交沈陽(yáng)市紀(jì)委監(jiān)委2人。

醫(yī)療騙保多發(fā)頻發(fā)，已經(jīng)不是個(gè)案。近年來(lái)，在媒體曝光的醫(yī)療騙保案例中，騙保手段可謂五花八門。除了無(wú)病當(dāng)有病治，還有醫(yī)院搜集農(nóng)民身份證、戶口簿，復(fù)印后編造假病歷列入新農(nóng)合報(bào)銷，以及虛增患者住院天數(shù)、假用藥、假手術(shù)、過(guò)度檢查、小病大治等。在一些地方，部分基層衛(wèi)生院用老年人或親友的身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡等“掛空床”騙保的潛規(guī)則長(zhǎng)期盛行。

“騙保事件性質(zhì)惡劣、手段猖狂，產(chǎn)生了極壞的影響，暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管工作還存在不少短板。”國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林指出。

“回頭看”聚焦三大重點(diǎn)領(lǐng)域

據(jù)審計(jì)署2017年1月發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果，全國(guó)923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算。

在這樣的形勢(shì)下，打擊騙保無(wú)疑需要各部門通力合作。今年9月起，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局等部門，在全國(guó)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，取得了階段性成果。吉林省長(zhǎng)春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，拒付違規(guī)金額1000余萬(wàn)元。天津市暫停或解除了與92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬(wàn)元，罰款2000余萬(wàn)元。河北省唐山市公開通報(bào)84家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務(wù)。山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)保基金151.35萬(wàn)元。

“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管是一項(xiàng)持久戰(zhàn)。”國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波指出，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢(shì)，國(guó)家醫(yī)保局近日決定在全國(guó)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，聚焦三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員。

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查數(shù)量為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5%~10%，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)違法違規(guī)和欺詐騙保等手段騙取、套取醫(yī)保基金的行為，如誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金以及虛記、多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等;針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，檢查數(shù)量為統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)零售藥店的5%~10%，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺(tái)賬，檢查是否存在串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金等行為;針對(duì)參保人員，則重點(diǎn)檢查異地就醫(yī)手工報(bào)銷、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為。

黃華波強(qiáng)調(diào)，各地要結(jié)合深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，加強(qiáng)部門協(xié)同，進(jìn)一步堵塞漏洞、完善制度。特別是對(duì)有組織的惡意騙取醫(yī)保基金行為，要重拳出擊、堅(jiān)決打掉、決不手軟，切實(shí)保障醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制正加快建設(shè)

專項(xiàng)打擊騙保的根本目的是要促進(jìn)建設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，以及進(jìn)一步完善醫(yī)保治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)源頭防范。而在此之前，各地已經(jīng)開始嘗試創(chuàng)新監(jiān)管。

今年5月，廈門300家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已安裝高清攝像頭，全天候開啟“天眼”，24小時(shí)不間斷實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購(gòu)藥全流程管控。此前，河北、浙江、福建、湖北等地也開展了此項(xiàng)工作。

各地打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話已于近日發(fā)布。國(guó)家醫(yī)保局表示，將建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以群眾舉報(bào)為重點(diǎn)線索，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、開展暗訪等方式，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

“下一步，國(guó)家醫(yī)保局將全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。”黃華波表示，一是建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責(zé)機(jī)制;二是堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，對(duì)違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，對(duì)醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的，絕不姑息、絕不手軟;三是加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)。

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