養(yǎng)老機構在滿足老人生活照料的同時，大多存在醫(yī)療力量不足的困境；傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結合模式也面臨著健康服務內容單一、服務模式粘合度不高等問題。如何同時滿足老年人在居家和社區(qū)的日常照護和健康管理需求，打通老年人就醫(yī)服務“最后一公里”，讓老人“足不出戶”就能享受到便捷、豐富的社區(qū)醫(yī)療服務？

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2021年，靜安區(qū)作為民政部“十四五”首批居家和社區(qū)基本養(yǎng)老服務提升行動項目在上海的唯一試點地區(qū)，以探索開展家庭養(yǎng)老床位服務為載體，鼓勵和支持養(yǎng)老機構向周邊進行功能輻射，將專業(yè)機構“里邊”和社區(qū)“周邊”的照護服務，延伸至老人的“身邊”“床邊”。

2022年，靜安區(qū)以民政部試點為依托，首創(chuàng)“五床聯動”居家和社區(qū)整合性照護服務模式，即以“家庭養(yǎng)老床位”為核心，按照老年人健康預防、疾病診治、長期照護、臨終關懷的綜合需求，積極推動家庭養(yǎng)老床位、養(yǎng)老機構床位、家庭病床、醫(yī)療病床（區(qū)內一級、二級醫(yī)院的治療病床）和安寧療護病床（臨終關懷病床）之間的服務轉介、信息互通、資源共享，形成“五床”之間相互可接續(xù)的聯動模式，通過讓老年人在居家和社區(qū)養(yǎng)老中“老有所醫(yī)”，從而真正實現“老有所依”。

“五床聯動”，讓老人醫(yī)養(yǎng)康護更安心

“五床聯動”模式即：當老年人住養(yǎng)環(huán)境發(fā)生變化時，養(yǎng)老機構開設綠色通道，優(yōu)先安排家庭養(yǎng)老床位或養(yǎng)老機構床位。當老年人身體健康狀況發(fā)生變化時，養(yǎng)老機構及時與“五床聯動”協議成員單位（社區(qū)衛(wèi)生服務中心或區(qū)域醫(yī)療中心）對接，完成健康檔案流轉，并開通相應綠色通道，建立家庭病床，或轉至醫(yī)療病床。當老年人健康狀況好轉時，可通過綠色通道轉回至家庭養(yǎng)老床位或養(yǎng)老機構床位。當老年人臨終時，優(yōu)先入住安寧療護病床，提供臨終慰藉服務，從而實現老年人治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關懷一體化的健康養(yǎng)老服務，解決老年人居家和社區(qū)養(yǎng)老的后顧之憂。

家住石門二路街道的92歲老人葉秀頤與同齡的老伴是純老家庭，子女長期不在身邊。兩位老人身體本來比較硬朗，葉奶奶因不小心摔了一跤，腿骨折，她的老伴無力照料，便把她送到了社區(qū)長者照護之家，接受中短期的照護、康復服務。康復回歸家庭后，葉奶奶出現了認知功能障礙，記憶力明顯下降，已影響基本生活自理能力。加上葉奶奶和她的老伴都有慢性病，需長期服藥，老伴每周都要去社區(qū)醫(yī)院配藥，“雖然去醫(yī)院公交車只有一站路，但往返一趟還是蠻吃力的，特別是下雨天。”葉奶奶的老伴坦言。另外，葉奶奶吃的藥有七八種，加起來十來盒，餐前餐后、每次吃幾顆、每天吃幾頓，每天安排葉奶奶吃藥也是讓他頭疼的事情。

因此，葉奶奶回歸家庭后，他們自費購買了家庭養(yǎng)老床位服務。社區(qū)長者照護之家為老人配備了緊急呼叫“一鍵通”設備，并根據老人需求，安排護理員每周上門服務兩次，為兩位老人測量血壓、血糖，并將他們的身體情況反映給家庭醫(yī)生，便于家庭醫(yī)生調整用藥。同時，護理員會從社區(qū)衛(wèi)生服務中心幫助他們取好藥品帶過來，用分藥盒一份份分裝、標注，哪些餐前吃、哪些餐后吃，“教會”他們如何按要求服藥。天氣好的時候，兩位老人還會到社區(qū)長者照護之家參加康樂活動和用餐；天氣不好或是老人不便出門，護理員就會送餐上門。家庭養(yǎng)老床位和養(yǎng)老機構床位之間的互轉，讓老人在熟悉的環(huán)境中、在親情的陪伴下實現了原居安養(yǎng)。

96歲的老人蘇爺爺，是居住在靜安區(qū)和養(yǎng)老年福利院的住養(yǎng)老人。2022年9月的一天，老人突然出現精神萎靡、不肯吃飯喝水等癥狀，養(yǎng)老院內的醫(yī)生進行了初步診斷和治療。幾天后老人癥狀加重，養(yǎng)老機構當即聯系了社區(qū)醫(yī)院的簽約醫(yī)生，醫(yī)生隨即上門為老人進行導尿診療。由于老人患有嚴重的認知障礙和前列腺嚴重肥大，導致導尿失敗，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生立即更改方案，第一時間經綠色通道直接將老人轉診到上級醫(yī)院市北中心醫(yī)院泌尿科救治，待轉危為安后，轉至社區(qū)醫(yī)院老年護理病床繼續(xù)治療，老人康復后再轉回養(yǎng)老機構繼續(xù)休養(yǎng)。經過近20天的治療護理，老人從臥床需全護理恢復到生活起居可以自理。

組團式服務，讓老人醫(yī)養(yǎng)康護更省心

上午，靜安區(qū)和養(yǎng)老年福利院的廣場上，住養(yǎng)老人在中醫(yī)醫(yī)生的帶領下打起了“易筋經”。靜安區(qū)和養(yǎng)老年福利院在試點“五床聯動”模式基礎上，還與所屬社區(qū)的衛(wèi)生服務中心簽訂了“組團式”增值醫(yī)療服務，團隊成員包括2名家庭醫(yī)生、2名護士、中醫(yī)醫(yī)生、康復師、藥劑師組成，以精細化健康評估為依托，將養(yǎng)老機構的家庭養(yǎng)老床位老人和住養(yǎng)老人劃分為健康活躍期、輔助生活期、行動不便期、臨終關懷期四大類別，有針對性地提供“健康宣教、預防保健、中醫(yī)藥服務、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護”七大簽約服務內容，讓老人有了自己的“健康管家”，常見病、慢性病，不再需要外出就醫(yī)了。

互聯網醫(yī)院賦能，讓老人醫(yī)養(yǎng)康護更便捷

“您訂購的藥品正在配送中，預計10點前送達。”上午8點，和養(yǎng)老年福利院便收到了社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)來的藥品配送信息。機構內不少住養(yǎng)老人身患慢性疾病，需要長期服藥，傳統(tǒng)的開方取藥至少每隔半個月就要到醫(yī)院掛號、付費、取藥，有時候家屬沒空，只能把醫(yī)保卡交給養(yǎng)老機構的工作人員委托辦理，便捷性和安全性都無法保障。

作為上海首批互聯網醫(yī)院，臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心將互聯網智慧應用到醫(yī)養(yǎng)結合中，養(yǎng)老機構服務的簽約老人通過手機“健康靜安”平臺，能直接體驗視頻面診、在線簽約、慢病隨訪、中醫(yī)體質辨識等系列遠程醫(yī)療服務，借助“互聯網+護理”、“互聯網+康復”等功能，還可進行在線預約、健康評估等。家庭醫(yī)生通過“靜安家庭醫(yī)生家床手機端”，可在線完成診療記錄、化驗配藥、家床記賬、確費配送等工作。“線上服務預約、圖文視頻問診、在線無感支付、藥品物流直達”的便捷模式，極大程度減輕了家屬的照料壓力和經濟負擔，真正實現了“數據圍著服務跑，服務圍著群眾跑”。

“五床聯動”模式不僅提高了不同床位之間轉介服務的便捷性，填補了養(yǎng)老機構醫(yī)療服務短板，通過為老人建立健康檔案、醫(yī)生上門提供增值醫(yī)療健康服務等，極大程度減輕了老人家屬的照料壓力，形成了老年人有序分級診療、康復和養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)康護閉環(huán)。自今年8月份起，靜安區(qū)將分批次在全區(qū)養(yǎng)老機構推廣實施“五床聯動”居家和社區(qū)整合性照護服務模式，進一步解決老年人在居家和社區(qū)養(yǎng)老中的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)痛點。

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